Z gabinetu fizjoterapeuty:
Złamania w obrębie szyjki kości udowej- Postępowanie fizjoterapeutyczne.
Anatomia
Kość udowa (femur) należy do najdłuższych oraz najmocniejszych kości szkieletu. Anatomicznie zaliczana jest do kości długich. Wyróżniamy w niej trzon (corpus) oraz dwa końce: bliższy i dalszy. Jeśli chodzi o koniec proksymalny zaczyna się on głową kości udowej ( caput ossis femoris), gdzie znajduje się dołek głowy. Jest to miejsce przyczepu więzadła głowy kości udowej. Caput ossis femoris osadzona jest na szyjce kości udowej, od której, po stronie bocznej wystaje krętarz większy (trochanter major). Poniżej niego (w kierunku przyśrodkowym) znajduje się krętarz mniejszy (trochanter minor).
Krętarz większy kości udowej stanowi przyczep dla mięśni:
- przednia powierzchnia – m. pośladkowy mały, m. obszerny boczny
- boczna powierzchnia – m. pośladkowy średni
- górna powierzchnia – m. gruszkowaty
Natomiast krętarz mniejszy jest miejscem przyczepu dla m. lędźwiowego większego, który współtworzy m. biodrowo-lędźwiowy.
Jeśli chodzi o koniec dalszy anatomicznie utworzony jest on przez dwa kłykcie (przyśrodkowy i boczny) podzielone dołem międzykłykciowym.
Kłykcie te służą do połączenia stawowego z kością piszczelową. Na przedniej stronie kości tworzą facies patellaris- wklęsłą powierzchnię rzepkową, miejsce połączenia z rzepką.
Podział złamań
Najczęściej przyjmuje się system klasyfikacji wg Gardena oraz Pauwelsa.
Pierwszy z nich opiera się na rodzaju uszkodzenia i stopniu przemieszczenia się odłamów względem siebie.
Wyróżniamy:
I o – bez pełnego uszkodzenia warstwy korowej, brak przemieszczenia;
II o – pełne uszkodzenie warstwy korowej, brak przemieszczenia lub śladowe;
III o – dochodzi do częściowego przemieszczenia;
IV o – w sytuacji całkowitego przemieszczenia odłamów.
Klasyfikacja wg Pauwelsa dotyczy zmian warunków statyczno-mechanicznych po złamaniu, jak również brany jest pod uwagę kąt nachylenia płaszczyzny złamania względem poziomu.
Wyróżniamy:
I typ- wykazuje dobre rokowania, z niewielkim ryzykiem martwicy głowy kości udowej. Z tym typem mamy do czynienia w sytuacji kiedy linia przełomu tworzy z linią poziomą kąt 30 o , a siły dociskowe przeważają nad ścinającymi;
II typ- stwarza gorsze rokowania, bowiem wartość kąta nachylenia waha się od 30-50 o . Jeśli chodzi o siły dociskowe są one równe ścinającym;
III typ- wykazuje złe prognozy gojenia. Siły ścinające przeważają nad dociskowymi. Wartość kąta nachylenia oscyluje w granicach nawet 70 o
Aktualnie coraz częściej korzysta się także z podziału wg Lintona, który opiera się na wartości kąta utworzonego przez dwie linie, z czego jedna biegnie równolegle do długiej osi kości udowej, zaś druga przechodzi przez powierzchnię złamania. Klasyfikacja ta stanowi odmianę podziału Pauwelsa.
Postępowanie terapeutyczne
W przypadku złamania dochodzi do niemożności obciążania kończyny. Chory odczuwa ból w okolicy biodra, jak również dolegliwości przy rotacji biernej. Ponadto bardzo często spotyka się ustawienie chorej kończyny, w którym cała jest skręcona na zewnątrz. Dochodzi również do skrócenia chorej kończyny.
W diagnostyce przydatne jest badanie RTG, które pozwala na ocenę szpary przełomu, wielkość przemieszczenia odłamów, a także umożliwia wybór postępowania operacyjnego. Rezonans magnetyczny, z kolei zalecany jest w przypadku kiedy obraz rentgenografii jest niejasny.
Podstawowym sposobem leczenia złamania szyjki kości udowej jest operacja, która może polegać zarówno na wstawieniu endoprotezy stawu biodrowego jak również chirurgicznemu zespoleniu odłamów kości. Leczenie nieoperacyjne stosuje się jedynie w sytuacji kiedy istnieją bezwzględne przeciwwskazania do operacji. Wówczas stosuje się leczenie czynnościowe.
Bardzo istotne jest podjęcie odpowiedniego postepowania rehabilitacyjnego po operacji.
Głównym założeniem postępowania terapeutycznego jest jak najszybsze przywrócenie utraconych funkcji stawu u pacjenta oraz uzyskanie stabilnego zespolenia ułatwiającego rewaskularyzację głowy kości udowej. Należy mieć na uwadze fakt, iż brak ruchu skutkuje bardzo groźnymi powikłaniami.
Fizjoterapeuta powinien dobierać program leczenia w oparciu o wiele czynników, m.in. wiek pacjenta oraz jego kondycji, rodzaj złamania, sposób leczenia operacyjnego.
Bezpośrednio po operacji (1 dzień) terapeuta może zastosować ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda oraz mięśni pośladkowych. Ponadto w przypadku pacjentów ze wszczepioną endoprotezą należy zwrócić szczególną uwagę na właściwe ustawienie kończyny ( odwiedzenie i zabezpieczenie przed rotacją), co pozwala uniknąć zwichnięcia protezy. Podczas terapii nie zapominamy oczywiście o ćwiczeniach oddechowych. Już od pierwszych dni warto zadbać o siłę i kondycję mięśni kończyn górnych oraz kończyny dolnej nie objętej złamaniem. W tym celu przydatne będą techniki terapii manualnej tkanek miękkich, w szczególności praca nad punktami spustowymi, techniki powięziowe oraz MET. Wykorzystując powyższe techniki szczególną uwagę należy poświęcić mięśniom: podudzia oraz m. czworogłowego uda, m. pośladkowym strony nie objętej złamaniem, jak również m. obręczy obydwu kończyn górnych.
W kolejnych dniach ( do 6 dnia po operacji) wskazane jest stopniowe zwiększanie intensywności ćwiczeń. Możemy rozpocząć proces reedukacji chodu wg. założeń PNF np. poprzez pionizację za pomocą balkonika. Chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem polecany jest pacjentom po zabiegu endoprotezoplastyki, zaś ten sam chód jednakże bez obciążenia przy złamaniach niestabilnych. Zalecanym rozwiązaniem jest stosowanie tapingu przeciwobrzękowego kończyny operowanej. Ponadto wprowadzamy: ćwiczenia czynne stawu skokowego i kolanowego, ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Z powodzeniem możemy również wdrożyć szeroko pojętą terapię manualna tkanek miękkich, w szczególności praca nad punktami spustowymi, techniki powięziowe oraz MET- tym razem w odniesieniu do kończyny operowanej.
Kolejne dni terapii (do ok 12 tygodnia po operacji) polegają na zwiększaniu intensyfikacji ćwiczeń. Wprowadzamy ćwiczenia czynne stawu biodrowego. Stopniowo fizjoterapeuta powinien motywować pacjenta do rezygnacji z pomocy ortopedycznych i poruszania się z jedną kulą.
Trudno jednoznacznie oszacować czas trwania pełnej terapii usprawniającej. Postepowanie fizjoterapeutyczne powinno trwać do momentu uzyskania pełnej funkcji w chorym stawie.
Zapraszamy fizjoterapeutów, osteopatów, chiropraktyków, lekarzy na praktyczne kursy. Więcej informacji znajdziecie Państwo pod numerem telefonu: 609-808-407 oraz na naszej stronie.
.